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Ortodonzia oppure ortognatodonzia? Ortodonzia: scienza semplice o complessa? Relazioni fra correzione ortodontica e tutti gli altri distretti coinvolti.

Quello che seguiamo noi della scuola del Prof Pietro Bracco dell’università di Torino, da quasi 30 anni, collegati da un gruppo di studio e che possiamo certamente definire come fra i più avanzati del mondo, è il concetto di orto-gnato-donzia. Questo significa che la diagnosi e la terapia tengono conto non solo della posizione dei denti, o se sono dritti o storti, ma di tutto l’insieme del sistema stomato-gnatico. Ovvero, innanzitutto l’occlusione (cioè il perfetto e preciso combaciamento delle arcate fra loro, superiore e inferiore), poi tutti gli apparati collegati, ossa, muscoli, l’articolazione temporo mandibolare (ATM, cioè l’articolazione della mandibola che si muove incernierata nel cranio). Ma poi anche la lingua e le labbra, gli orbicolari, i tessuti molli, il palato e la respirazione, ed il sistema che comanda tutto questo meraviglioso apparato, ovvero i nervi e il sistema nervoso centrale (SNC, è il cervello che comanda in maniera automatica tutto il delicato e complesso sistema della masticazione e della bocca).

Nelle nostre valutazioni si tiene conto in modo molto accurato anche della postura della colonna vertebrale e dei cicli della corretta masticazione. Quindi vi rendete bene conto che l’ortognatodonzia non “raddrizza i denti” solamente, ma mette a posto la salute dell’intero corpo umano, tenendo conto di numerosissimi fattori collegati perchè la bocca è un organo che ha profonde connessioni con tante altre parti del nostro sistema locomotore e neuromuscolare. E se ci mettiamo a pensare anche alle correlazioni psicologiche o al valore di comunicazione sociale che può avere la bocca ed il sorriso, oppure gli effetti positivi di una corretta masticazione sulla digestione (dicevano i latini, scuola salernitana: la prima digestione avviene in bocca), vediamo che questo sistema non sarà certo il più importante di tutti nel corpo umano, ma riveste davvero un ruolo di primaria correlazione con tanti altri apparati.

Non ultimo, le recenti scoperte fra le infezioni della bocca e la piorrea dell’adulto (strettamente correlate con la forma masticatoria e le malocclusioni) e l’infarto, ictus, parti prematuri, e molte malattie sistemiche, ci spostiamo su un piano che intacca la sopravvivenza stessa dell’individuo, a partenza dalla salute della bocca.

Perché l’ortodonzia?

Facciamo un passo indietro:  ovvero il perchè dobbiamo proporre l’uso di apparecchi ortodontici ai nostri bambini?
In estrema sintesi si può dire che esiste una situazione di equilibrio e di forma armoniosa delle arcate NORMALI in cui i denti e le ossa, i muscoli, le articolazioni, la schiena sono in perfetto rapporto fra di loro. Tutto ciò che si discosta da questa perfezione (che quindi è il vero obiettivo dei nostri trattamenti) si chiama MALOCCLUSIONE. E porta ad una serie di conseguenze possibili o certe. Intanto c’è una possibile compromissione dell’estetica, e questa è la molla che fa muovere qualsiasi mamma o pediatra e gli stessi bambini e preoccuparsi dell’estetica è assolutamente corretto, è un fine del tutto legittimo nella nostra società dove ci si deve presentare con un aspetto piacevole e codificato, ma ci sono delle malocclusioni, che pur gravi, che non comportano nessuna minima compromissione estetica. Ad esempio, il deep byte o morso profondo, è una situazione di forte rischio per i denti ed il loro supporto parodontale (gengiva-osso), per l’ATM e l’equilibrio. Ma non “si vede niente” da fuori. Il sorriso è OK. Quindi, uno dei numerosi principi e consigli che voglio esporre in questo piccolo articolo, è che bisogna far sempre controllare i bimbi dall’ORTODONTISTA anche se il sorriso, esteticamente, sembra buono! Ma le altre conseguenze della malocclusione, al di là del discorso estetico, possono essere locali (la bocca) o a distanza (tutti gli apparati dell’intero corpo umano collegati di cui abbiamo parlato fin qui).
Se rimaniamo alla bocca, senza pensare a distretti lontani, chi ha i denti storti, ha dei denti che lavorano male, “fuori asse”, per decenni, e va incontro nel corso della vita ad una incidenza decisamente maggiore di CARIE prima, in età giovanile, e di PIORREA poi, in età più matura. La malocclusione quindi è un fattore fortemente predisponente a carie e parodontopatie ovvero alle cause che possono portare, in un circolo vizioso ineluttabile alla perdita precoce dei denti, ecco quindi che raddrizzare i denti significa che l’intero sistema masticatorio ne giova e la bocca dura di più.

Dalla disfunzione dell’ATM possono generarsi mal di testa (un 30 % delle cefalee croniche idiopatiche, cioè senza causa apparente, dipendono da malocclosione), dolori locali dell’articolazione temporomandibolare stessa alla masticazione, con compromissione del menisco, blocchi, scrosci, crepitii, limitazioni del movimento della mandibola, depressione e malumore, insonnia, alterazione dei cicli della masticazione, malattie a distanza dell’apparato digerente, ulcere, tumori etc, apparato di cui la bocca è il primo anello della catena.

Quando l’ortodonzia ?

Dobbiamo, anche alla luce di quanto detto finora, distinguere due tipi fondamentali di malocclusione. Quelle con semplice spostamento dentale, e quelle, ben più complesse, con compromissione della armonia ossea. Le prime dove abbiamo “solo” denti un po’ storti, antiestetici, ma il combaciamento fra le due arcate (l’inferiore con la superiore) è buono, possono essere trattate, caso per caso, da zero a novantanove anni, quindi anche in età adulta, a patto che il supporto parodonto-gengivale non sia già stato compromesso dalla masticazione sbagliata. In questi casi, non dobbiamo spostare o rimodellare l’osso di sostegno dei denti, ma solo i denti stessi che possono essere ruotati, storti, accavallati. Questo viene ottenuto generalmente con un apparecchio fisso (quello con le piastrine- stelline) che il bambino inizia a portare in genere quando fa le medie. In alcuni casi si può intervenire anche in età adulta e sono questi i casi in cui vedete in giro belle ragazze di 20 anni con l’apparecchio fisso con le stelline.
La scelta fra fisso e mobile non dipende minimamente dai desideri o dalle inclinazioni del paziente, dei genitori, o del dentista ortodontista. Dipende da quale malocclusione si deve correggere. E qui intervengono le scuole di pensiero diverse; alcune usano più gli apparecchi mobili, altre più il fisso. Inoltre bisogna distinguere le problematiche in disturbi della struttura ossea e del combaciamento delle arcate da un lato, e in denti non dritti dall’altro (in presenza di mancanza di problemi strutturali ossei e di perfetto combaciamento delle arcate, prima classe). Allora la risposta alla domanda quando si deve iniziare, diventa molto semplice. Nella prima famiglia di difetti ortognatodontici, si deve intervenire più precocemente possibile, in prima o seconda elementare, anche se ora la tendenza è di anticipare moltissimo ed intercettare subito anche quando il bimbo è piccolo ed ha tutti i denti da latte se presenta ad esempio un morso incrociato unilaterale (palato stretto) anche a 5-6 anni di età. E l’apparecchio sarà in linea di massima un mobile funzionalizzante non cariogeno, facilissimo da far portare al bambino di questa fascia d’età. Nella seconda famiglia di malocclusioni (quello che per semplificare ho chiamato i denti non dritti) tendenzialmente si metterà un fisso, e andrà messo quando sono presenti tutti i denti permanenti, per allinearli in modo finale perfetto. Questo corrisponde ai 12-14 anni (scuole medie). Come avrete già capito, le due fasi spesso sono sequenziali o miste, caso per caso, individualmente. Cioè un bambino può aver bisogno prima, da piccolo, un ciclo con un mobile funzionale che risolverà tutta la grossa patologia, e poi una “rifinitura” di perfetto allineamento con un fisso più avanti. A quel punto il fisso, che è tendenzialmente più difficile da tener pulito dei denti naturali, durerà meno possibile perchè dovrà “solo” raddrizzare qualche dente disallineato riducendo i rischi igenici al minimo. Questi schemi terapeutici, per quanto ricorrenti non sono affatto standard, e, come ripeto, bisogna vedere caso per caso.

La diagnosi

Prima di progettare un trattamento ortodontico, eseguo una diagnosi accurata che mi permette di non fare errori nella costruzione dell’apparecchio. In TUTTI i casi, piccoli o adulti, semplici o complessi, PRIMA di fare ortodonzia, bisogna avere a disposizione dei dati relativi alla struttura ossea.
Con una semplice visita, non si può comprendere come è fatta la base ossea del paziente, la forma vera del palato o della mandibola, gli spazi, gli angoli etc.
Eseguire una diagnosi prima di progettare un trattamento ortodontico, non è in relazione alla gravità del caso, ma solo alla accuratezza della terapia proposta. La CEFALOMETRIA, in due proiezioni, laterale e postero anteriore, sono dei tracciati diagnostici, ricavati dalle radiografie corrispondenti (la laterale del cranio e la posteroanteriore) che mostrano la differenza fra come un bambino è conformato e come invece dovrebbe essere a quella età. Solo così il medico si renderà conto della forma e della dimensione della struttura ossea, mandibola, mascellare superiore, e potrà progettare il trattamento e l’apparecchio giusto.

La terapia ortodontica.

Il 90% dei bambini che hanno un morso incrociato unilaterale (crossbyte unilateral) hanno prima del trattamento ortodontico una deviazione della colonna vertebrale dimostrabile facilmente con uno screening rapido di massa mediante uno strumento che si chiama spinal mouse. L’uso delle apparecchiature funzionalizzanti realizzate dal nostro gruppo di studio della cattedra di ortognatodonzia di Torino, nel giro di pochi mesi, è in grado da solo, nella quasi totalità dei casi, di raddrizzare la schiena di questi bambini(in molti casi continuamente monitorati con lo spinal mouse). La stessa identica osservazione su un campione di migliaia di casi, ha dimostrato come i cicli della masticazione, prima dell’apparecchio sono alterati e dopo ritornano normali. Questi sono successi scientifici che coronano decenni di ricerche e di collaborazione fra l’università e i medici, come me, del gruppo di studio. Abbiamo, con questi due esempi la dimostrazione diretta che quasi sempre una malocclusione crea un difetto della postura della colonna vertebrale, e che i nostri apparecchi la correggono.

La stabilizzazione finale e la recidiva.

C’è un evento che noi ortodontisti chiamiamo “la tomba dell’ortodontista”: la recidiva.
Infatti può capitare che una volta “riconsegnato” il bambino con i denti apposto, per qualche motivo, qualcosa si ri-sposta e peggiora (anche se mai come lo stato iniziale). Una delle principali cause può dipendere dalla diagnosi sbalgliata. Infatti se il trattamento non è stato impostato bene, e l’apparecchio non è stato quello giusto, è il minimo che possa succedere. Se il trattamento, pur bene impostato, non è stato portato perfettamente a termine per qualche motivo (scarsa collaborazione o interruzione precoce del trattamento etc.), si può manifestare la recidiva. Inoltre, le III classi su base genetica, spesso sono difficili da correggere a perfezione, anche se in genere questo accade quando vengono trattate troppo tardi come età, e per queste malocclusioni, il “tardi” può significare già quando il giovane paziente fa la prima media.
Ecco che, alla luce di quanto detto, si rende poi neccessario l’uso dell’apparecchio ortodontico.
Vorrei sottolineare che, anche quando il trattamento è perfettamente riuscito e siamo giunti all’obiettivo grazie all’apparecchio, nel 99% dei casi, dovremo effettuare comunque una successiva fase di contenzione, ovverosia far portare al ragazzo ancora per un certo tempo degli apparecchi notturni (quindi solo la notte, non più visibili o fastidiosi) per stabilizzare il bel risultato raggiunto. Anche quì, se il soggetto, ormai stanco, smette di collaborare, abbiamo ancora il rischio della recidiva. Se alla base della malocclusione erano state presenti le abitudini viziate, la contenzione si chiama “attiva” perchè quasi sempre si ritorna agli apparecchi funzionali (sempre la notte solamente) con cui spesso si era iniziato. Questa fase può essere molto molto lunga, anche anni, finchè la crescita non è davvero terminata e l’ossatura si è stabilizzata e non si sposta più… – denti del giudizio. Quando nella malocclusione è stata presente una carenza di spazio, attorno ai 15-16 anni bisogna effettuare una germectomia (in genere solo inferiore), ovvero l’estrazione chirurgica precoce dei germi dei denti del giudizio. Infatti questi denti possono creare un nuovo affollamento quando poi spuntano. E se si teme di soffrire con questo intervento (che in realtà è molto semplice per il giovane ragazzo, che deve mettere in conto solo un paio di giorni di lieve disagio, se effettuato precocemente e non tardivamente, e da mano maestra) bisogna capire che queste saranno sicuramente maggiori se si ritarda e si arriva ad una età adulta.

La vera ortodonzia invisibile.

Vorrei presentare quella che non è una vera novità, ma una tecnica di ortodonzia estetica che è diventata ormai molto sicura, sperimentata e merita di essere diffusa di più. Oggi infatti c’è una richiesta, anche da parte di adolescenti, oltre che dagli adulti, di un apparecchio che sia esteticamente più accettabile dei classici bottoncini di metallo. Esistono dei bellissimi attacchi ortodontici (le “stelline” che vanno incollate sui denti per effettuare trattamento ortodontico fisso) in porcellana o zaffiro minerale che sono trasparenti e quasi invisibili. Non si può dire che siano del tutto invisibili, ma lo sono molto meno di quelli di metallo. Costano un po’ di più, ma non è un dramma! Rispetto ad altre tecniche di ortodonzia estetica, permettono di eseguire trattamenti completi senza limiti clinici. Infatti, volendo fare un po’ di comparazioni, gli attacchi in fibra o composito, tendono a rompersi e ad ingiallire, e questo è un vero problema. Questi no. E la ortodonzia linguale (quella che si effettua montando gli attacchi dietro ai denti, internamente alla bocca) è molto fastidiosa per il paziente e può essere usata solo in un limitato numero di casi, solo per leggere correzioni, non per lavori completi. L’ortodonzia con le mascherine mobili, oltre che complicata e costosa, richiede un elevato livello di collaborazione da parte del paziente (se queste mascherine non vengono portate per un numero adeguato di ore al giorno, i denti rimangono  come stanno!) e numerose visite e modifiche frequentissime. Questa degli attacchi in zaffiro è la tecnica che permette lavori biologicamente validissimi e come estetica è un buon compromesso, non veramente invisibile, ma  quasi!!

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